Ayuntamiento de Azuqueca de Henares
Cultura
PRÉSTAMO DE MATERIAL DIVERSO
(Rellenar por duplicado)
NOMBRE Y APELLIDOS:____________________________________________________
D.N.I.:______________________TELÉFONO DE CONTACTO :_____________________
DEPARTAMENTO:______________________RESPONSABLE:_____________________
MATERIAL PRESTADO______________________________________________________
USO AL QUE SE DESTINA____________________________________________________
FECHA Y HORA DE RECOGIDA:______________________________________________
FECHA Y HORA DE USO_____________________________________________________
FECHA Y HORA DE ENTREGA:_______________________________________________
SOLICITUD AUTORIZADA FECHA AUTORIZACIÓN:__________________
FIRMA DEL RESPONSABLE FIRMA DEL INTERESADO
RETIRADA DE MATERIAL RETIRA EL MATERIAL:___________________
FIRMA
DEVOLUCIÓN DEL MATERIAL FECHA Y HORA DE DEVOLUCIÓN:________________
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